г. Архангельск, ул. Попова, дом 34
Tel.: +7 (8182) 60 85 85
WhatsApp, Viber: +7 991 468 17 01






Данные вносятся в Вашу персональную карточку в стоматологической клинике ARCTIC SMILE
АНКЕТА О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ
Анкета заполняется в электронном виде в целях оптимизации время регистрации при приеме.

Перед Вашим очным посещением клиники Arctic Smile анкета распечатывается и подписывается Вами.
ОТ УКАЗАННЫХ ВАМИ ДАННЫХ
ЗАВИСИТ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ
И ВАША БЕЗОПАСНОСТЬ
Просим Вас ответить правдиво и подробно, т.к. на основе этих данных специалисты клиники Arctic Smile осуществляют Ваше лечение.
ВАШИ ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО ПОЛНОСТЬЮ
E-MAIL
ТЕЛЕФОН
ДАТА РОЖДЕНИЯ
СКОЛЬКО ВАМ ПОЛНЫХ ЛЕТ
ПРОФЕССИЯ / РОД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
АЛЛЕРГИЯ (на медикаменты, пищевые, другие) / Симптомы
СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ?
СТРАДАЕТЕ ЛИ ВЫ ПОВЫШЕННЫМ / ПОНИЖЕННЫМ АРТЕРИАЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ?
БЫВАЮТ ЛИ У ВАС ПРИПАДКИ, ОБМОРОКИ, ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ?
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ?
ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ? (Если да, то какие?)
ЕСТЬ ЛИ У ВАС ГЛАУКОМА (повышенное кровяное глазное давление)?
НАРУШЕНИЕ СВЕРТЫВАЕМОСТИ КРОВИ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК?
ЗАБОЛЕВАНИЕ ПЕЧЕНИ?
ЗАБОЛЕВАНИЕ ЛЕГКИХ?
ЭПИЛЕПСИЯ?
ИНФАРКТ МИОКАРДА (был / не был/ когда?)
ПРИНИМАЕМЫЕ В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ ЛЕКАРСТВА? КАКИЕ?
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ПРОШЛОМ (какие, когда?)
БЕРЕМЕННОСТЬ / ПЕРИОД КОРМЛЕНИЯ ГРУДЬЮ (если Да, укажите срок)
ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ АНКЕТЫ
Вся предоставленная информация является строго конфиденциальной и не подлежит распространению. При сборе, обработке и хранении информации Arctic Smile руководствуется Политикой конфиденциальности и законодательством о защите персональных данных.
Made on
Tilda